医保政策你真的了解吗？虽然现在已经是持卡就医实时结算了，但总有一些特殊情况还需要手工报销。该收集的材料要及早整理，别等报销的截止日期临近了才手忙脚乱。还有不少人因为对医保政策不了解，压根想不起自己还有医保上的一笔钱可以报销回来。也有人一到报销就发愁，看着手里的一摞单据，不知道到底哪些能报、能报多少，为此，本报记者请教了专家，对医保报销的政策进行详细解读。

没到起付钱都得自己掏腰包

目前，北京市的医保主要是三大类：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民参加的新农合。居民医保和新农合也即将于近期合并成为城乡居民基本医疗保险。

以参保人数最多的职工医保为例，很多人都以为凡是去医院看病花的钱，医保都是给报销的，因此就放心大胆地花起来，恨不得买袋润喉糖，或者买盒湿疹膏都要先去医院挂个号，让医生来开处方。当然，这样做也无可厚非，只是他们可能没有算清一笔账——如果没有到医保的起付线，这些钱可都是要自掏腰包的。很有把握的小毛病，与其花钱去医院看，反而不如直接去药店买药划算。

目前，在职职工医保的起付标准是1800元，也就是说，从每年的1月1日至12月31日，必须花够了1800元，超过1800元以上的部分才能报销；凡是没到1800元的部分，都是自付的。很多年轻人身体很好，一年到头也去不了几趟医院，根本花不到1800元的起付线。所以有些自己就能拿主意的小毛病，其实也是没有必要去医院的。

很多人都有过这样的经验——得了小感冒，平时自己也就是吃个康泰克或者白加黑之类的，再多喝点水，扛几天也就好了，算起来也就是花几十元的事。可如果去趟医院，挂号费几元至几十元不等，而且医生一般不会直接开药，而是开个抽血化验单，看看检查结果再开处方。

由于开药有“急三慢七”的要求，一次还只能开出3天药，吃得不够了还得再来开一次。这么一折腾，一个小感冒的治疗成本可能就过百了，甚至花费几百上千元也很常见。如果一年的累计额度不到1800元，这些钱都是要自付的，为了能够报销而去医院看病，可能还真不如自己去药店买盒药划算。

另外，还有些参保人员，尤其是体弱多病的老年人，看病花费多，也以为医保都可以报销，其实也是一种误区。医保门诊也是有支付封顶线的。职工医保的累计最高支付限额为2万元，超过2万元的部分就不给报了。所以“敞开了花”的想法也并不明智。

简单来说，职工医保门急诊的报销政策就是：超过1800元、不足2万元的部分可以报销；报销比例根据医院的等级有所不同：社区医院报销比例高于大医院。退休职工的起付线是1300元。

出现7类情况医保不给报

医保也不是所有医疗费用都给报销的，这点需要注意。比如说，很多人在就医时没有到自己选择的定点医疗机构，因此在这样的医疗机构发生的医疗费用是无法报销的。

基本医疗保险基金不予报销支付的医疗费用项目：

1.在非本市定点医疗机构就诊，急诊除外；

2.在非定点零售药店购药的；

3.因交通、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；

4.因本人吸毒打架斗殴或因其它违法行为造成伤害的；

5.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

6.在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗的；

7.按照国家和本市规定应当由个人自付的。

读懂收费单“自付一”最关键

很多人手里拿着一摞黄色的医疗发票，却觉得发票上的东西像“天书”一样，根本看不懂。其实，对于个人来说，也没必要像专业人员一样搞得那么清楚，只需要简单知道几项内容就可以了。

从上图来看，发票中间部分是各项费用明细，“等级”这一栏可以看出这笔费用是不是可以报销的。如果是“无自付”就是指这笔费用医保可以报销；如果是“全自付”，就是指这笔费用医保不给报销，全都要自己掏钱；如果是“部分自付”，一般是指先要自己花费10%，其余的部分再纳入医保报销。患者从这栏内容可以了解到什么药品是医保内用药，如果是“全自付”的那种，自己有其他正规渠道买到比医院更便宜的，其实也就没必要非要在医院开了。

发票下部的内容是要认真看的。先看左边的部分：“本次医保范围内金额”是指这次来看病的花费当中能够纳入医保报销的部分，自费部分不显示。“年度累计医保范围内金额”是指从年初开始直到这次看病所花费的费用当中能够纳入医保报销的总额。“年度基本医疗保险基金门诊累计支付”是指从年初到这次看病，医保给这位参保人总共报销了多少门诊费用。很多人这一栏可能显示为0，那就是因为还没到起付线，所以没有产生医保支付。

再看右边的部分：“自付一”这一项很重要，它是指医疗保险范围内按比例计算个人应负担的金额，也就是医保报销之后，自己应该支付的部分。“起付金额”是指本次费用中起付线以下的医保范围内金额。“自付二”指部分纳入医疗保险范围内有自付类的药品、检查治疗、材料和人工器官等需要个人先行负担的部分。“自费”指医疗保险范围外金额。

至于退休补充支付、残军补充支付、单位补充险支付，那要根据个人的情况来看，这里就不赘述了。

需要特别说一下的是这个“自付一”，这个需要格外看重。因为很多参保人员除了基本医疗保险之外，单位还会为其办理补充医疗保险，很多补充医保也执行基本医保的报销目录。补充医保就是给患者在基本医保报销之后的一个“二次报销”，凡是起付线以内的部分、超过起付线的部分都是可以走补充医保报销的。而这些，一般就是靠“自付一”来确定。

目前，补充医保还需要走一个手工报销的程序，参保人员自己积攒票据，交由单位办理。把手里所有单据的“自付一”累积加到一起，算出来的数字就是自己可以纳入补充医保报销的总额了。补充医保一般也有一个起付线和报销比例，拿这个数字减去起付线，再乘以报销比例，就是自己可以通过补充医保报回来的钱了。

报销需将票据整理齐全

此外，建议参保人在整理手工报销的医疗费票据时，按照收据、对应底方、治疗明细的顺序将收据整理齐全，再按照日期顺序将收据装订，以提高手工报销的审核效率。

办理手工报销需要的材料有：

1、社保卡；

2、《北京市基本医疗保险手工报销费用明细表》或《北京市基本医疗保险门诊上传费用明细表》；

3、《北京市医疗保险手工报销费用审核表》或《北京市医疗保险门诊上传费用审核表》；

4、收费票据；

5、处方底方；

6、检查、治疗费用明细；

7、报盘文件；

8、急诊诊断证明（以下任何一项即可：盖有急诊章的急诊（室）急诊处方，盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方、急诊诊断证明书）；

9、北京市医疗保险转诊（院）单。

同时提供符合办理条件的材料，如：

1、《北京市社会保障卡发行回执单》复印件或《北京市社会保障卡业务回执单》复印件或《新发与补（换）社会保障卡证明》复印件；

2、单位出具欠费情况说明并加盖公章；

3、计划生育手术诊断证明书、结婚证复印件（退休人员取环不须提供)；

4、本市医保定点药店收据及费用明细、加盖定点医疗机构专用章的处方；

5、外伤情况说明加盖用人单位/社保所公章。

春节将至，市民因外出聚会庆祝旅游增多而增加了事故发生隐患，为此，记者咨询了市社保局相关部门，详细了解了参保人什么情况下发生的意外伤害医疗费用可以纳入医保报销、支付标准等内容。市社保局提醒广大参保人员，因一些情况导致参保人意外伤害，医保统筹基金可不予支付，比如打架斗殴、酗酒滋事等。

交通事故意外伤害不报销

“参保人发生4种意外伤害情况，费用可以纳入医保报销，但有7种情况不报销。”市社保局工作人员介绍说，参保人发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险基金支付范围的有：（一）参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；（二）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；（三）因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；（四）其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。

市社保局工作人员表示，符合上述规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围：（1）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；（2）实施吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；（3）除本办法第四条第（三）、（四）项规定的情形外，应当由责任人负担的；（4）机动车道路交通事故；（5）应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；（6）应当由公共卫生负担的；（7）在境外发生的医疗费用。

少儿有意外 超百元可报90%

“参保人因意外伤害发生的住院医疗费用，由社会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付。”市社保局工作人员表示，少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，社会医疗保险统筹支付范围内超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金按照90%的比例支付，年度最高支付2000元。其中，享受独生子女待遇的少年儿童，基本医疗保险基金支付比例增加5个百分点。

参保人因意外伤害需在本市住院，手续该如何办理？根据规定，参保人应在住院48小时内（节假日顺延），填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》并办理住院联网申报手续。定点医疗机构医保办应对参保人填写的《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》确认后，上传意外伤害发生经过和病情摘要等信息。经定点医疗机构医保办确认不符合申报条件或参保人主动要求自费结算的，需在申请表上注明原因，不予联网登记。

5类情况需到社保机构办理

“有5类情况需要到参保人所属地的社保经办机构办理。”市社保局工作人员解释说，这些情形包括少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用；在异地发生的；经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，责任人按有关法律法规先行赔偿后，由参保人承担责任部分的；因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的及其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的；欠费补报的。

意外伤害医疗费用由个人先行垫付，治疗结束后，携带门（急）诊病历、住院病历复印件、费用汇总明细和有效票据等到参保所属地的社会保险经办机构或其指定部门办理医疗费用的支付手续。其中，经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，由责任人按照有关法律法规优先给予赔偿，赔偿额未达到社会医疗保险基金支付额度的给予补足差额。

市社保局工作人员提醒，参保人报审材料不全的，其发生的医疗费用社会医疗保险基金不予支付。参保人发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社会保险经办机构不再受理。因案件诉讼或侦破等，能提供有关部门证明的除外。在意外伤害审核和调查过程中，参保人不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取社会保险基金的，除追回被骗取的社会保险基金外，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。